湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理實(shí)施細(xì)則(試行)

第一章  總 則

第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，提高醫(yī) 療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，根據(jù)《中 華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健 康促進(jìn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及國(guó)家醫(yī)療保障局《醫(yī)療機(jī) 構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等法律法規(guī)規(guī)章，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理應(yīng)堅(jiān)持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，加 強(qiáng)醫(yī)保精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給側(cè)改革，為參保人員提供 適宜的醫(yī)療服務(wù)。

第三條 醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理政策，在定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、 協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu) ( 以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī) 構(gòu)”) 、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議 ( 以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保 協(xié)議”) ，提供經(jīng)辦服務(wù)，開(kāi)展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，按照規(guī) 定向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。

原則上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理由市州醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé) (省本 級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)) ，也可按照屬地管理及分 級(jí)管理原則，授權(quán)下級(jí)醫(yī)療保障部門管理。授權(quán)范圍、授權(quán)內(nèi)容 應(yīng)及時(shí)予以公告。

第二章  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)與確定

第四條 各地醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服 務(wù)需要、醫(yī)保基金收支、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃等合 理確定本地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的資源配置。

第五條 以下取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊(duì)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)：

( 一 ) 綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、 ?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院；

( 二 ) ?？萍膊》乐卧?nbsp;(所、站 ) 、婦幼保健院；

( 三 ) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站) 、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 街道衛(wèi)生院、 門診部、診所、衛(wèi)生所 (站) 、村衛(wèi)生室 (所 ) ；

( 四 ) 獨(dú)立設(shè)置的急救中心；

( 五 ) 安寧療護(hù)中心、血液透析中心、護(hù)理院； 

( 六 ) 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，其提 供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費(fèi)用，由經(jīng)辦機(jī) 構(gòu)與其所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

臨床檢驗(yàn)中心、 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、病理診斷中心、 醫(yī)學(xué) 影像診斷中心等作為第三方服務(wù)提供機(jī)構(gòu)可以與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)簽訂協(xié)議并報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相關(guān) 服務(wù)。相關(guān)費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。 

第六條 申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下基本條 件：

( 一 ) 正式運(yùn)營(yíng)至少 3 個(gè)月；

( 二 ) 至少有 1 名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)或 中醫(yī) (專長(zhǎng)) 醫(yī)師資格證書(shū)且第一注冊(cè)地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師。

( 三 ) 主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作；配備專 (兼) 職醫(yī)保管理 人員；100 張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排 專職工作人員；

( 四 ) 具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制 度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、進(jìn)銷存管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制 度等，并按規(guī)定執(zhí)行；

(五)具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo) 準(zhǔn)，能夠?qū)崿F(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng) 實(shí)時(shí)傳送全部就診人員相關(guān)信息，能夠?yàn)閰⒈Ｈ藛T提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾 病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；

( 六 ) 符合法律、法規(guī)、規(guī)章和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部 門規(guī)定的其他條件。

第七條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)，應(yīng)提供以 下材料： 

( 一 )醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)為民服務(wù)許可證復(fù)印件； 

( 二 ) 與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本，與 醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料，納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保 障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告； 

( 三 )省級(jí)醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材 料。 

申請(qǐng)材料中屬于政府部門核發(fā)的證照批文，能通過(guò)數(shù)據(jù)共享 查詢、核驗(yàn)的， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)需另行提供。

第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)：

( 一 ) 以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種植牙等非基本 醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；

(二)基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià) 格政策的；

( 三 ) 未依法履行行政處罰責(zé)任的；

( 四 ) 以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿 3 年的；

(五)因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿 3 年或已滿 3 年但未 完全履行行政處罰法律責(zé)任的；

(六)因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿 1 年或已 滿 1 年但未完全履行違約責(zé)任的；

(七) 法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法 違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5 年的；

( 八) 法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人 名單的；

(九) 法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)即時(shí)受理。對(duì) 申請(qǐng)材料內(nèi)容不全的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起 5 個(gè)工作日內(nèi) 一次性告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 申請(qǐng)指引，主要包括申請(qǐng)條件、所需材料、受理時(shí)間、受理地點(diǎn)、 受理時(shí)限、辦理流程等基本情況，應(yīng)積極利用互聯(lián)網(wǎng)開(kāi)展醫(yī)療保 障定點(diǎn)申請(qǐng)受理等工作。

第十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織評(píng)估小組或委托第三方機(jī)構(gòu)， 以書(shū) 面、現(xiàn)場(chǎng)等形式開(kāi)展評(píng)估。評(píng)估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、 財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照相對(duì)集中的原則，對(duì)申請(qǐng)材料完整的醫(yī)療機(jī) 構(gòu)進(jìn)行集中評(píng)估辦理。自受理申請(qǐng)材料之日起，評(píng)估時(shí)間不超過(guò) 3 個(gè)月，醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。評(píng)估內(nèi)容包括：

( 一 )核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊(duì)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證;

( 二 ) 核查醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信 息和醫(yī)師第一注冊(cè)地信息;

( 三 ) 核查與服務(wù)功能相適應(yīng)的診斷、治療、手術(shù)、住院、 藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗(yàn)放射等基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備;

( 四 )核查與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度，衛(wèi) 生健康部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的結(jié)果;

(五)核查與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)是否具備開(kāi)展直 接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件。

評(píng)估結(jié)果分為合格和不合格。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將評(píng)估結(jié)果報(bào)同級(jí) 醫(yī)療保障行政部門備案，評(píng)估結(jié)果實(shí)行省內(nèi)互認(rèn)。

對(duì)于評(píng)估合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向社會(huì)公示，公示期為5 個(gè)工 作 日。公示期間未收到舉報(bào)，或收到舉報(bào)但經(jīng)核查不影響評(píng)估結(jié) 果的，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。對(duì)于評(píng)估不合格的， 應(yīng)告知其理由，提出整改建議。 自結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改 3 個(gè)月后可再次組織評(píng)估，評(píng)估仍不合格的，1 年內(nèi)不得再次申請(qǐng)。

第十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評(píng)估合格擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 進(jìn)行協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。醫(yī)保協(xié)議 應(yīng)明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí) 行協(xié)議約定。協(xié)議期限一般為 1 年。簽訂協(xié)議后，應(yīng)向同級(jí)醫(yī)療 保障行政部門備案。

第十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向社會(huì)公布已簽訂醫(yī)保協(xié)議的定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

第三章  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療 服務(wù)后及時(shí)獲得醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履約情況進(jìn)行監(jiān)督， 對(duì)完善醫(yī)保政策提出意見(jiàn)建議等權(quán)利。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療、 合理用藥、合理收費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，控制患者自費(fèi)比例， 提高醫(yī)療保障基金使用效率，減輕參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。定點(diǎn)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)不得為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算，不得將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不 予支付的費(fèi)用、按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金以及支付的 違約金等作為醫(yī)保欠費(fèi)處理。

第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和 購(gòu)藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供 合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資 料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò) 度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo) 準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和 服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支 付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù) 人同意。

第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的內(nèi)部管理措施，嚴(yán) 格掌握出入院指征。按照協(xié)議執(zhí)行醫(yī)保總額預(yù)算指標(biāo)，執(zhí)行按項(xiàng) 目、按病種、按疾病診斷相關(guān)分組、按床日、按人頭等支付方式。 不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者或降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制 定的醫(yī)藥價(jià)格政策，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)政策， 優(yōu)先使用集中采購(gòu)中選的藥品和耗材。應(yīng)根據(jù)醫(yī)保藥品目錄調(diào) 入、調(diào)出情況對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化，及時(shí)配備、 合理使用國(guó)家醫(yī)保談判藥品，不得以醫(yī)保總額控制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用 藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品配備、使用。醫(yī)保 支付的藥品、耗材應(yīng)當(dāng)按規(guī)定在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺(tái)上 采購(gòu)，并真實(shí)記錄 “進(jìn)、銷、存”等情況。

第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可依據(jù)自身服務(wù)能力、服務(wù)群體 的變化情況，自主申請(qǐng)開(kāi)展門診慢性病、特殊病種、雙通道管理 藥品等醫(yī)藥服務(wù)，并簽訂醫(yī)保協(xié)議。

開(kāi)展門診慢性病、特殊病種、雙通道管理藥品等醫(yī)藥服務(wù)的 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按診療計(jì)劃或藥品處方配送藥品或購(gòu)藥，應(yīng)對(duì)銷 售的藥品實(shí)現(xiàn)可追溯，應(yīng)視情采取專區(qū)辦理、送藥上門等辦法提 高服務(wù)質(zhì)量，配備銷售的相關(guān)藥品種類應(yīng)滿足群眾基本需求。

第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參加由醫(yī)療保障行政部門或經(jīng) 辦機(jī)構(gòu)組織的宣傳和培訓(xùn)，并組織開(kāi)展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、 政策的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時(shí) 糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在營(yíng)業(yè)場(chǎng)所顯著位置懸掛統(tǒng)一樣 式的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)。

第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī) 療保障基金結(jié)算清單等信息，包括疾病診斷及手術(shù)操作，藥品、 醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用結(jié)算明細(xì)，醫(yī)師、護(hù)士等信息，并 對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)。應(yīng)當(dāng)按要求如實(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送藥品、耗材的 采購(gòu)、銷售價(jià)格和數(shù)量。應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保障部門報(bào)告醫(yī)療保障基金 使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理所需信息，向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用 結(jié)構(gòu)等信息。

第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)保費(fèi)用 審核、稽核檢查、績(jī)效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān) 督檢查，并按規(guī)定提供相關(guān)材料。

第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，為參保 人員提供便捷的醫(yī)療服務(wù)，按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用直接結(jié)算，提供 費(fèi)用結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料。為符合規(guī)定的參保人員提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院 服務(wù)。參保人員根據(jù)有關(guān)規(guī)定可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥或憑處方 到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私。定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝或重裝信息系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持信息系統(tǒng)技術(shù)接 口 標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，并按規(guī)定及時(shí)全面準(zhǔn)確向醫(yī)保信 息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù)。

第四章  經(jīng)辦管理服務(wù)

第二十五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)掌握定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理情

況，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)保費(fèi)用稽查審核、績(jī)效考核和財(cái)務(wù)記 賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行屬地管理，經(jīng) 辦機(jī)構(gòu)對(duì)屬地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本地和異地參保人員提供的醫(yī)療 服務(wù)承擔(dān)管理服務(wù)職責(zé)。

第二十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善定點(diǎn)申請(qǐng)、組織評(píng)估和協(xié)議 簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等管理流程，制定經(jīng)辦規(guī)程。 應(yīng)做好對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策、管理制度、支付政策、操作流 程的宣傳培訓(xùn)，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務(wù)。應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)支 付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，除急診和搶救外， 參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)療保障基金不予 支付。

第二十七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實(shí)醫(yī)保支付政策，建立完善的 內(nèi)部控制制度及風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，明確對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用的 審核、結(jié)算、撥付、稽核等崗位責(zé)任，完善重大醫(yī)保費(fèi)用支出集體決策制度，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金管理。

第二十八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理，通 過(guò)智能審核、實(shí)時(shí)監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式及時(shí)審核醫(yī)療費(fèi)用，對(duì) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期和不定期稽查審核。按協(xié)議約定進(jìn)行費(fèi)用 撥付時(shí)應(yīng)預(yù)留一定比例的質(zhì)量保證金，質(zhì)量保證金在清算時(shí)根據(jù) 考核結(jié)果退還。原則上，應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)后 30 個(gè)工作 日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用。

第二十九條 有條件的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按國(guó)家和省的規(guī)定向定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運(yùn)行壓力。在突發(fā) 疫情等緊急情況時(shí)，可以按國(guó)家和省的規(guī)定預(yù)撥專項(xiàng)資金。

第三十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人 員隱私。應(yīng)向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn)，由定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇與醫(yī)保對(duì)接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運(yùn)行和維護(hù)供 應(yīng)商，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以任何名義收取任何費(fèi)用及指定供應(yīng)商。

第三十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)開(kāi)展考核，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。考核結(jié)果與年終清算、質(zhì)量 保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤?？己宿k法另行制定。

第三十二條 對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)未超過(guò)總額控制 指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時(shí)足額撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等形 成的合理超支給予適當(dāng)補(bǔ)償。

第三十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反協(xié)議約定情形的，可按協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理方式：

( 一 ) 約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人；

( 二 ) 暫?；虿挥钃芨顿M(fèi)用；

( 三 ) 不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用；

( 四 ) 要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金；

(五)中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使 用的醫(yī)療服務(wù)；

( 六 ) 中止或解除醫(yī)保協(xié)議。

第三十四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán) 要求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可 以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在違反醫(yī)保協(xié)議的，可視 情節(jié)相應(yīng)采取以下處理方式：約談主要負(fù)責(zé)人、限期整改、通報(bào) 批評(píng)，對(duì)相關(guān)責(zé)任人員依法依規(guī)給予處分。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，依法依規(guī)進(jìn)行處理。

第五章  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)態(tài)管理

第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé) 人或?qū)嶋H控制人、注冊(cè)地址、銀行賬戶、診療科目、機(jī)構(gòu)規(guī)模、 機(jī)構(gòu)性質(zhì)、等級(jí)和類別等重大信息變更時(shí)，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起 30 個(gè)工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)。其他一般信息變 更應(yīng)及時(shí)書(shū)面告知。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變更內(nèi)容進(jìn)行資料審核確認(rèn)， 辦理信息變更備案。必要時(shí)可先暫停醫(yī)療保障服務(wù)并組織現(xiàn)場(chǎng)考 察，根據(jù)審核、考察結(jié)果作出是否予以變更的決定。核定結(jié)果應(yīng) 自受理申請(qǐng)材料之日起 20 個(gè)工作日內(nèi)完成。

第三十六條 協(xié)議續(xù)簽應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于醫(yī)保協(xié)議期滿前 3 個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)或由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保 協(xié)議履行情況和績(jī)效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可 續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達(dá)成一致的， 醫(yī)保協(xié)議到期后自動(dòng)終止。

對(duì)于績(jī)效考核結(jié)果好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采取固定醫(yī)保協(xié) 議和年度醫(yī)保協(xié)議相結(jié)合的方式，固定醫(yī)保協(xié)議相對(duì)不變，年度 醫(yī)保協(xié)議每年根據(jù)具體情況調(diào)整，簡(jiǎn)化簽約手續(xù)。

第三十七條 醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫 停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。中止 期結(jié)束，未超過(guò)醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行；超過(guò) 醫(yī)保協(xié)議有效期的， 醫(yī)保協(xié)議終止。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提出中止醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意， 可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過(guò) 180 日，定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議中止超過(guò) 180  日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申 請(qǐng)的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動(dòng)終止。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)中止醫(yī)保協(xié)議：

( 一 )根據(jù)日常檢查和績(jī)效考核，發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保障基金安全 和參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)的；

(二)未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)療保障行政部門提供有關(guān)數(shù) 據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實(shí)的；

( 三 )醫(yī)療保障行政部門或其他有關(guān)部門在行政執(zhí)法中發(fā)現(xiàn) 重大問(wèn)題，需要中止協(xié)議的；

( 四 ) 根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止醫(yī)保協(xié)議的；

( 五 ) 法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止協(xié)議的其他情形。

第三十八條 醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之 間的醫(yī)保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥 費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下情形之一的， 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會(huì)公布解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機(jī) 構(gòu)名單：

( 一 )醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì) 2 次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或 中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；

( 二 ) 以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的；

( 三 ) 經(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關(guān)部門查實(shí)有欺詐騙保行為的；

( 四 )為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機(jī) 構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

( 五 ) 拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開(kāi)展智能審核、績(jī) 效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的；

( 六 ) 被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的；

(七)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告的；

( 八) 醫(yī)療保障行政部門或其他有關(guān)部門在行政執(zhí)法中，發(fā) 現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基 金重大損失的；

(九) 被吊銷、注銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的；

(十) 法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保 協(xié)議約定，或有違法失信行為的；

(十一 )未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

(十二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同 意的；

(十三) 根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除醫(yī)保協(xié)議的；

(十四)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的其他情形。

第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求中止、解除醫(yī)保協(xié)議或不再 續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的，應(yīng)提前 3 個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。公立醫(yī)療 機(jī)構(gòu)不得主動(dòng)提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的市州經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中止或解 除醫(yī)保協(xié)議，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時(shí)中止或 解除。

第四十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分人員或科室有違反協(xié)議管理 要求的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對(duì)該人員或科室中止或終止醫(yī)保結(jié)算。

第六章  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督

第四十一條 醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)申請(qǐng)、 申請(qǐng)受理、專 業(yè)評(píng)估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的 內(nèi)部控制制度建設(shè)、 醫(yī)保費(fèi)用的審核和撥付等進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。

醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過(guò)實(shí)地檢查、抽查、智能監(jiān)控、 大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基 金使用情況、醫(yī)療服務(wù)行為、購(gòu)買涉及醫(yī)療保障基金使用的第三 方服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督。

第四十二條 醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途 徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過(guò)滿意度調(diào)查、第三方評(píng)價(jià)、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān) 督員等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督，暢通舉報(bào)投訴渠道， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行處理。

第四十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)違約行為，應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照協(xié)議處 理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止或終止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī) 療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、中止或解除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議 等處理時(shí)，要及時(shí)報(bào)告同級(jí)醫(yī)療保障行政部門。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違約情形的，應(yīng)當(dāng) 要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議及時(shí)處理。醫(yī)療保障行政部門依法查 處違法違規(guī)行為時(shí)，認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交相關(guān)違法線索事實(shí)不清 的，可組織補(bǔ)充調(diào)查或要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭(zhēng)議的，可以自行協(xié)商解決或者提請(qǐng)同級(jí)醫(yī)療保障行政 部門協(xié)調(diào)處理，也可依法提起行政復(fù)議或行政訴訟。

第四十四條 各市州醫(yī)療保障行政部門應(yīng)完善誠(chéng)信體系建

設(shè)，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師等信用管理制度，視情將日常 監(jiān)督檢查、行政處罰等處理結(jié)果納入國(guó)家和省信用信息共享平臺(tái) 及其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，按有關(guān)規(guī)定實(shí)施懲戒。

第七章  附 則

第四十五條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、 生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、居民大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保障定點(diǎn)管理工作按 照本實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。

第四十六條 本實(shí)施細(xì)則中的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是具有法定授權(quán)，實(shí) 施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機(jī)構(gòu)，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指自愿與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人 員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的， 用于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為以及明確雙方權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的 協(xié)議。

第四十七條 醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程另行制定。 醫(yī)保協(xié)議 內(nèi)容應(yīng)與法律、法規(guī)和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一致，調(diào)整醫(yī)保 協(xié)議內(nèi)容時(shí)，應(yīng)征求相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)。

第四十八條 本省醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理相關(guān)規(guī)定與本實(shí)施細(xì) 則有沖突的，按本實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。本實(shí)施細(xì)則自 2021 年 9 月 1 日起施行，有效期2 年。