湘潭市人民政府辦公室關(guān)于延續(xù)和優(yōu)化長期護理保險制度試點相關(guān)政策的通知

各縣市區(qū)人民政府，湘潭高新區(qū)和經(jīng)開區(qū)管委會，市直機關(guān)各單位，市屬和駐市各企事業(yè)單位，各人民團體：

　　《湘潭市長期護理保險制度試點實施方案》（潭政辦發(fā)〔2020〕33號）在促進我市長期護理保險制度國家試點工作平穩(wěn)實施的過程中發(fā)揮了積極作用。為進一步鞏固拓展我市長期護理保險制度試點工作成果，著力解決失能人員長期護理保障和人口老齡化問題，根據(jù)國、省關(guān)于開展長期護理保險試點工作的部署要求，經(jīng)市人民政府同意，決定延續(xù)和優(yōu)化長期護理保險制度試點相關(guān)政策，現(xiàn)將《湘潭市長期護理保險制度試點實施方案》印發(fā)給你們，請認真組織實施。

　　湘潭市人民政府辦公室

2023年9月11日

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湘潭市長期護理保險制度試點實施方案

　　為貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的決策部署，積極應(yīng)對人口老齡化，推進健康中國建設(shè)，提高人民健康水平，不斷完善與經(jīng)濟社會發(fā)展相協(xié)調(diào)的社會保障制度體系，保障長期失能人員的基本護理需求，根據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》（主席令第38號，2019年）和《國家醫(yī)保局財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）精神，結(jié)合實際，制定本實施方案。

　　一、總體要求

　?。ㄒ唬┲笇?dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨中央、國務(wù)院和省委、省人民政府有關(guān)決策部署，堅持以人民健康為中心，聚焦解決失能人員長期護理保障問題，深入探索建立適應(yīng)我市的長期護理保險制度，進一步健全更加公平更可持續(xù)的社會保障體系，不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

　?。ǘ┗驹瓌t。堅持以人為本、保障基本的原則。低水平起步，以收定支，合理確定基本保障范圍和待遇標準，重點解決重度失能人員長期護理保障問題，提高失能人員的生活質(zhì)量。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和基金運行情況，逐步擴大制度覆蓋面和保障范圍，提升保障水平。堅持獨立運行、市級統(tǒng)籌的原則。著眼于建立獨立險種，獨立設(shè)計、獨立推進。強化市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一定點機構(gòu)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。堅持機制創(chuàng)新、責(zé)任共擔(dān)的原則。實施政府主導(dǎo)、社會參與、專業(yè)承辦，探索可持續(xù)發(fā)展的運行機制，提升保障效能和管理水平。遵循權(quán)利義務(wù)對等，多渠道籌資，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任。

　?。ㄈ┕ぷ髂繕?。建立以用人單位和個人繳費為主，政府補助和社會互助相結(jié)合的多渠道基金籌集方式，為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供服務(wù)或資金保障的社會保險制度。力爭在試點期間，形成適應(yīng)我市經(jīng)濟發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢，滿足群眾多元需求的長期護理保險制度，提升護理服務(wù)能力，切實保障我市重度失能人員基本護理需求，為全面建立長期護理保險制度提供可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗。

　　二、基本政策

　　（四）參保對象。湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員，包括在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員。在參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的同時，參加長期護理保險。在總結(jié)評估試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，可綜合考慮經(jīng)濟發(fā)展水平、資金籌集能力和保障需要等因素，逐步將參保對象范圍擴大到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。

　?。ㄎ澹┵Y金籌集。長期護理保險基金按照以收定支、收支平衡的原則籌集，建立動態(tài)調(diào)整機制。

　　1.籌資渠道。長期護理保險基金按年度籌集，以單位和個人繳費為主，單位和個人繳費原則上按同比例分擔(dān)，起步階段為不增加單位負擔(dān)，單位繳費從其繳納的職工基本醫(yī)療保險費中劃出；個人繳費由其職工基本醫(yī)療保險個人賬戶代扣代繳；對于單建統(tǒng)籌、不建立個人賬戶的小微企業(yè)職工個人繳費，由其用人單位代扣代繳。鼓勵企業(yè)、社會團體和個人捐助資金。通過財政資助困難退休職工參加長期護理保險，對一類醫(yī)療救助對象個人繳費部分予以全額資助，對二類醫(yī)療救助對象個人繳費部分予以50%資助。

　　2.籌資標準。在職職工長期護理保險費單位繳納部分以用人單位上年度職工工資總額（單位基本醫(yī)療保險年繳費基數(shù)）為基數(shù)，按0.12%的費率繳納；個人繳納部分以本人上年度工資收入（個人基本醫(yī)療保險年繳費基數(shù)）為基數(shù)，按0.12%的費率繳納。退休人員2023年長期護理保險籌資標準為100元/人，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人各承擔(dān)50%，分別負擔(dān)50元/年，2024年籌資標準根據(jù)上年度全省企業(yè)退休人員和機關(guān)事業(yè)單位退休人員平均基本養(yǎng)老金動態(tài)調(diào)整。靈活就業(yè)人員長期護理保險費以上年度湖南省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為基數(shù)，由個人按0.24%的費率繳納。

　　（六）待遇支付條件。享受長期護理保險待遇的人員，應(yīng)同時符合以下條件：

　　1.長期護理保險參保人員中因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е律畈荒茏岳?，?jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)規(guī)范診療、重度失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，經(jīng)申請通過評估達到重度失能標準的人員。

　　2.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員在本市連續(xù)參加長期護理保險繳費2年(含)以上，可申請享受長期護理保險待遇。

　?。ㄆ撸┐鲋Ц斗秶?。長期護理保險基金主要用于支付符合規(guī)定的機構(gòu)和人員提供基本護理服務(wù)所發(fā)生的費用，包括提供基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務(wù)所發(fā)生的費用、失能評估員及評估專家的勞務(wù)費用。長期護理保險待遇不得與基本醫(yī)療保險住院待遇同時享受。因交通事故、刑事案件、工傷事故、醫(yī)療事故等導(dǎo)致的重度失能人員，其護理費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)，第三人不支付或無法確定第三人的，由長期護理保險基金先行支付。長期護理保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

　?。ò耍┳o理服務(wù)形式及支付標準。屬于長期護理保險基金支付范圍的護理費用不設(shè)起付標準，由長期護理保險基金和個人按比例分擔(dān)。

　　1.醫(yī)療機構(gòu)護理，二級及以上醫(yī)療機構(gòu)支付限額為100元/人/天，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付限額為80元/人/天，其中長期護理保險基金承擔(dān)70%，個人承擔(dān)30%。

　　2.養(yǎng)老機構(gòu)護理，支付限額為50元/人/天，其中長期護理保險基金承擔(dān)70%，個人承擔(dān)30%。

　　3.機構(gòu)上門護理，支付限額為40元/人/天，由長期護理保險基金承擔(dān)80%，個人承擔(dān)20%。

　　根據(jù)保障對象病情變化，其護理方式可在醫(yī)療機構(gòu)護理、養(yǎng)老機構(gòu)護理、機構(gòu)上門護理方式中相互轉(zhuǎn)換，但不得重復(fù)享受待遇。建立長期護理保險待遇動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)基金運行情況和經(jīng)濟發(fā)展水平，適時調(diào)整保障范圍和保障水平，調(diào)整方案由市醫(yī)保局報市人民政府批準后實施，并按程序報省醫(yī)保局、省財政廳和國家醫(yī)保局、財政部備案。

　?。ň牛┐鲑Y格評定

　　1.評定機構(gòu)。市醫(yī)保局會同市民政局、市財政局、市人力資源和社會保障局、市衛(wèi)生健康委等部門成立湘潭市長期護理保險資格評定委員會，負責(zé)制定失能評定標準、失能評定管理辦法和工作流程，指導(dǎo)、監(jiān)督全市失能評定工作。委員會下設(shè)辦公室，辦公地點設(shè)市醫(yī)保局，負責(zé)委員會日常工作。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分別負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)參保人員的失能評定工作，委托承辦機構(gòu)或第三方評定機構(gòu)負責(zé)失能等級評定的具體業(yè)務(wù)。

　　2.評定管理。參保人員申請享受長期護理保險待遇，應(yīng)按照失能評定規(guī)范進行失能評定。失能評估員和評估專家勞務(wù)費用按規(guī)定由長期護理保險基金支付。失能等級評定結(jié)果有效期為2年，失能人員或其監(jiān)護人應(yīng)在有效期屆滿前60天內(nèi)重新提出失能等級評定申請，根據(jù)復(fù)審結(jié)果重新核定待遇享受資格。

　　三、管理服務(wù)

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　　1.長期護理保險基金實行市級統(tǒng)籌，納入財政基金專戶管理，參照現(xiàn)行社會保險基金有關(guān)制度執(zhí)行。基金單獨建賬，單獨核算，任何單位和個人不得擠占挪用。

　　2.建立健全長期護理保險基金監(jiān)管機制，創(chuàng)新基金監(jiān)管手段，完善舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險管理制度，確?；鸢踩ｉL期護理保險基金管理辦法由市醫(yī)保局會同市財政局等職能部門另行制定。

　　（十一）服務(wù)機構(gòu)管理。實行定點護理服務(wù)機構(gòu)準入機制，具備長期護理條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，均可向醫(yī)保部門提出承擔(dān)長期護理保險護理服務(wù)的申請，按照“合理布局、公立與民營兼顧、擇優(yōu)確定”的原則，經(jīng)醫(yī)保部門評估確認后，納入長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)。

　　（十二）建立完善從業(yè)人員培養(yǎng)機制。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、職業(yè)院校、培訓(xùn)機構(gòu)等加大對長期護理服務(wù)人員的培養(yǎng)力度，提升行業(yè)護理服務(wù)水平。

　?。ㄊ┪谐修k機構(gòu)管理。通過公開招標形式，引入有資質(zhì)的商業(yè)保險公司參與長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)，充實經(jīng)辦力量。市醫(yī)保局與委托承辦機構(gòu)簽訂長期護理保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)，明確基金風(fēng)險分擔(dān)機制和結(jié)算辦法，明確服務(wù)管理要求。建立績效評價、考核激勵、風(fēng)險防范機制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。經(jīng)辦服務(wù)費綜合考慮服務(wù)人口、機構(gòu)運行成本、工作績效等因素，從長期護理保險基金中按比例支付，具體辦法在協(xié)議中約定。

　　（十四）信息平臺建設(shè)。加快長期護理保險系統(tǒng)平臺建設(shè)，推進“互聯(lián)網(wǎng)+”等創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與委托承辦機構(gòu)、定點護理服務(wù)機構(gòu)，以及民政、衛(wèi)生健康等相關(guān)職能部門信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，實現(xiàn)網(wǎng)上申報、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和服務(wù)監(jiān)控等功能，滿足長期護理保險工作信息化發(fā)展要求。

　　四、組織實施

　?。ㄊ澹┘訌娊M織領(lǐng)導(dǎo)。市長期護理保險制度試點工作專班要充分發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，切實做好長期護理保險制度試點工作的綜合協(xié)調(diào)和組織實施工作。各縣市區(qū)人民政府要加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化工作保障，協(xié)同推進長期護理保險制度試點。

　　（十六）明確責(zé)任分工。各級各有關(guān)部門要切實提高政治站位、統(tǒng)一思想、各司其職、密切配合，共同推進試點工作有序開展。具體職責(zé)分工如下：

　　市醫(yī)保局負責(zé)長期護理保險制度試點工作，負責(zé)會同相關(guān)部門制定長期護理保險政策文件；負責(zé)長期護理保險基金的監(jiān)督管理工作；負責(zé)長期護理保險上下銜接及委托承辦機構(gòu)公開招標工作；負責(zé)長期護理保險的費用結(jié)算和撥付工作。市、縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)本區(qū)域內(nèi)參保人員的長期護理保險資金籌集、失能評估、定點護理服務(wù)機構(gòu)準入等具體經(jīng)辦工作。市民政局負責(zé)做好長期護理保險定點養(yǎng)老機構(gòu)的規(guī)范管理工作。市財政局負責(zé)統(tǒng)籌保障長期護理保險試點工作所需經(jīng)費以及特殊困難退休職工繳費適當(dāng)資助資金的籌集，會同相關(guān)部門做好長期護理保險基金的監(jiān)督和管理。市人力資源和社會保障局負責(zé)加大養(yǎng)老護理從業(yè)人員培訓(xùn)力度，提升養(yǎng)老護理從業(yè)人員服務(wù)水平。市衛(wèi)生健康委負責(zé)規(guī)范醫(yī)療護理服務(wù)行為，提高醫(yī)療護理服務(wù)能力，協(xié)助市醫(yī)療保障局加強長期護理保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理。市稅務(wù)局負責(zé)做好長期護理保險基金征收工作，通過加大征收力度，推進長期保險應(yīng)繳盡繳。國家金融監(jiān)管總局湘潭監(jiān)管分局負責(zé)監(jiān)管相關(guān)商業(yè)保險公司的服務(wù)質(zhì)量。

　　（十七）完善工作機制。落實國家和省關(guān)于長期護理保險制度試點的統(tǒng)一部署，按要求及時向上級部門報送運行數(shù)據(jù)和試點情況。及時研究試點中的新情況新問題，總結(jié)好的經(jīng)驗做法，加強橫向交流，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)社會各方資源，確保試點工作穩(wěn)步推進。

　　（十八）加強宣傳引導(dǎo)。加大宣傳力度，做好政策解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期。凝聚社會共識，充分調(diào)動各方面力量支持配合試點工作，營造長期護理保險制度試點良好氛圍。

　　本實施方案執(zhí)行期限為2022年12月11日至2024年12月31日，若國、省有新的政策規(guī)定，從其規(guī)定。本實施方案有關(guān)規(guī)定事項由市醫(yī)保局負責(zé)解釋。