湘潭市醫(yī)療保障局等三部門關(guān)于印發(fā)《湘潭市長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)管理辦法》的通知

各市直有關(guān)單位，各縣市區(qū)醫(yī)療保障局、民政局、衛(wèi)生健康局，各有關(guān)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)：

　　現(xiàn)將《湘潭市長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

湘潭市醫(yī)療保障局

湘潭市民政局

湘潭市衛(wèi)生健康委員會(huì)

　　2023年11月29日

湘潭市長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)管理辦法

　　第一條 為規(guī)范長期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡稱“長護(hù)險(xiǎn)”）護(hù)理服務(wù)，保障護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《湘潭市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施細(xì)則（試行）》（潭醫(yī)保發(fā)〔2021〕1號(hào)）、《湘潭市人民政府辦公室<關(guān)于延續(xù)和優(yōu)化長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)相關(guān)政策的通知>》（潭政辦發(fā)〔2023〕18號(hào)）等文件，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本市長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)”）為待遇保障對(duì)象提供的護(hù)理服務(wù)。

　　待遇保障對(duì)象是指經(jīng)長護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定達(dá)到重度失能等級(jí)，納入長護(hù)險(xiǎn)待遇保障范圍的參保人員。

　　第三條 堅(jiān)持專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、精細(xì)化的方向，建立全市統(tǒng)一的長護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，確保待遇保障對(duì)象獲得規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)。

　　第四條 長護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目是指為待遇保障對(duì)象解決基本生活照料和與之密切相關(guān)醫(yī)療護(hù)理需求的具體服務(wù)內(nèi)容。護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目范圍包括三大類共計(jì)48項(xiàng)，分別為基本生活照料25項(xiàng)、醫(yī)療護(hù)理15項(xiàng)、康復(fù)訓(xùn)練8項(xiàng)（簡稱《服務(wù)項(xiàng)目清單》，詳見附件1）。長護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的執(zhí)行人應(yīng)具備相關(guān)專業(yè)資質(zhì)，按規(guī)定的服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（附件2）開展護(hù)理服務(wù)。

　　第五條 定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立護(hù)理服務(wù)綜合評(píng)估制度，每季度對(duì)收治的待遇保障對(duì)象進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)實(shí)際情況可適當(dāng)增加綜合評(píng)估次數(shù)。

　　第六條 定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)初次綜合評(píng)估結(jié)果為每個(gè)待遇保障對(duì)象制定個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)計(jì)劃。護(hù)理服務(wù)計(jì)劃應(yīng)包括預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)以及采取的具體護(hù)理項(xiàng)目、服務(wù)頻次等。護(hù)理服務(wù)計(jì)劃可根據(jù)待遇保障對(duì)象病情變化及護(hù)理需求適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

　　第七條 護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員應(yīng)按照護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，遵守技術(shù)操作規(guī)程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)完成各項(xiàng)服務(wù)，并準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)頻次等內(nèi)容。相關(guān)服務(wù)內(nèi)容通過長護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳送至承辦機(jī)構(gòu)。沒有護(hù)理服務(wù)記錄發(fā)生的費(fèi)用，長護(hù)險(xiǎn)基金不予支付。

　　第八條 入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理床位接受護(hù)理服務(wù)的待遇保障對(duì)象，需符合以下情形之一：

　　1.由疾病導(dǎo)致呼吸窘迫，需要長期或間斷吸氧維持；

　　2.腦卒中后、帕金森病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、阿爾茨海默病、額顳葉癡呆、路易體癡呆、血管性癡呆等疾病導(dǎo)致進(jìn)食及排泄困難，需鼻飼或腸外營養(yǎng)；或長期留置導(dǎo)尿管，需進(jìn)行管路護(hù)理；

　　3.惡性腫瘤患者放棄實(shí)質(zhì)性治療，僅口服藥品進(jìn)行姑息治療；腫瘤術(shù)后有結(jié)腸造瘺管、膀胱造瘺管等管路，有管路護(hù)理需求。

　　4.骨折后骨折愈合不良導(dǎo)致排泄困難，有并發(fā)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)行專業(yè)的防壓瘡護(hù)理；

　　5.嚴(yán)重心、肺、腎疾?。ㄈ绻谛牟?、心肌病、風(fēng)心病、慢阻肺等）患者，反復(fù)發(fā)作且日常生活活動(dòng)能力嚴(yán)重障礙，或伴有頑固性心衰、呼吸衰竭、腎功能衰竭，需要醫(yī)務(wù)人員定期診查，指導(dǎo)用藥及治療；

　　6.嚴(yán)重高血壓、糖尿病患者，血壓、血糖控制不佳，需要醫(yī)務(wù)人員按時(shí)對(duì)其血壓、血糖進(jìn)行監(jiān)測以指導(dǎo)其用藥及治療；

　　7.臨終關(guān)懷病人，家屬放棄醫(yī)療及搶救的；

　　8.因其它原因?qū)е轮囟仁埽?jīng)治療后病情穩(wěn)定，但仍有長期醫(yī)療護(hù)理需求情形的。

　　第九條 待遇保障對(duì)象病情符合第八條規(guī)定選擇入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《服務(wù)項(xiàng)目清單》中的基本生活照料類、醫(yī)療護(hù)理類和康復(fù)訓(xùn)練類護(hù)理項(xiàng)目產(chǎn)生的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，由長護(hù)險(xiǎn)基金和待遇保障對(duì)象按政策規(guī)定支付，《服務(wù)項(xiàng)目清單》內(nèi)項(xiàng)目不得另外再收取待遇保障對(duì)象的費(fèi)用。待遇保障對(duì)象病情不符合第八條規(guī)定，因個(gè)人原因強(qiáng)烈要求入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，長護(hù)險(xiǎn)基金按定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，其余部分費(fèi)用由待遇保障對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人自行承擔(dān)。

　　第十條 定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的《服務(wù)項(xiàng)目清單》中的基本生活照料類項(xiàng)目費(fèi)用由長護(hù)險(xiǎn)基金和待遇保障對(duì)象按政策規(guī)定支付，《服務(wù)項(xiàng)目清單》內(nèi)基本生活照料類項(xiàng)目不得另外再收取待遇保障對(duì)象的費(fèi)用。

　　第十一條 護(hù)理人員提供上門護(hù)理服務(wù)時(shí)，應(yīng)著裝規(guī)范，配帶工作證（牌），根據(jù)待遇保障對(duì)象或監(jiān)護(hù)人選擇的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目提供護(hù)理服務(wù)，服務(wù)起止時(shí)進(jìn)行定位打卡。服務(wù)時(shí)應(yīng)有待遇保障對(duì)象監(jiān)護(hù)人或其他親屬在場，并開啟記錄儀，一般采用信標(biāo)和(或)錄音筆的形式，注意保護(hù)待遇保障對(duì)象隱私。服務(wù)結(jié)束后由待遇保障對(duì)象監(jiān)護(hù)人或近親屬作出服務(wù)評(píng)價(jià)并簽字確認(rèn)。

　　第十二條 定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供上門護(hù)理服務(wù)計(jì)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：生活照料類計(jì)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)每次75元,服務(wù)時(shí)長1.5小時(shí)；醫(yī)療護(hù)理類和康復(fù)訓(xùn)練類計(jì)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)每次75元，服務(wù)時(shí)長1小時(shí)。其中長護(hù)險(xiǎn)基金支付60元/次，個(gè)人自付15元/次，每周上門護(hù)理3-4次，每月上門護(hù)理次數(shù)為16次。因住院或其他原因?qū)е律祥T服務(wù)次數(shù)不足16次的，按實(shí)際所產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)用核減住院天數(shù)后進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

　　第十三條 待遇保障對(duì)象要求提供長護(hù)險(xiǎn)待遇支付范圍外的護(hù)理服務(wù)，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)告知，并取得待遇保障對(duì)象或監(jiān)護(hù)人的簽字同意，其費(fèi)用由待遇保障對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人自行承擔(dān)。

　　第十四條 定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)制度。每月結(jié)算時(shí)對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理服務(wù)行為進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，并將滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果與護(hù)理人員考核掛鉤。對(duì)滿意度評(píng)價(jià)過程中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)整改完善。承辦機(jī)構(gòu)對(duì)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)情況定期進(jìn)行患者滿意度抽查，滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果納入護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)考核范圍。滿意度評(píng)價(jià)采取問卷調(diào)查、電話隨訪、入戶探訪等不同形式。

　　第十五條 定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。護(hù)理服務(wù)人員應(yīng)密切觀察護(hù)理服務(wù)對(duì)象的失能情況（或病情）變化，待遇保障對(duì)象病情發(fā)生變化需要轉(zhuǎn)院治療，應(yīng)及時(shí)告知其家屬轉(zhuǎn)診送醫(yī)。

　　第十六條 長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員在提供服務(wù)時(shí)應(yīng)注意雙方的安全，如發(fā)生意外或其他事故導(dǎo)致糾紛，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)按法律法規(guī)規(guī)定解決。

　　第十七條 長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)行期間，長護(hù)險(xiǎn)《服務(wù)項(xiàng)目清單》和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，市醫(yī)療保障局會(huì)同市民政局、市衛(wèi)生健康委根據(jù)全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金運(yùn)行情況、護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、待遇保障對(duì)象服務(wù)需求變化及服務(wù)成本增長等客觀因素，可適時(shí)調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目范圍和本辦法的相關(guān)規(guī)定。

　　第十八條 若國、省有新的政策規(guī)定，從其規(guī)定。實(shí)施過程中的具體問題由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　附件：1.湘潭市長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目清單.docx

　　2.湘潭市長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)程.docx