南寧市醫(yī)療保障局 南寧市財政局

關(guān)于印發(fā)《南寧市長期護(hù)理保險委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)提供經(jīng)辦服務(wù)管理辦法》的通知

南醫(yī)保規(guī)〔2024〕3號

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，各有關(guān)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《南寧市長期護(hù)理保險委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)提供經(jīng)辦服務(wù)管理辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

南寧市醫(yī)療保障局?南寧市財政局

2024年4月22日

南寧市長期護(hù)理保險委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)提供經(jīng)辦服務(wù)管理辦法

第一條??為加強(qiáng)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與我市長期護(hù)理保險（以下簡稱長護(hù)險）經(jīng)辦服務(wù)管理，提高委托經(jīng)辦服務(wù)效能，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）、《南寧市人民政府關(guān)于推進(jìn)南寧市長期護(hù)理保險制度的實(shí)施意見》（南府規(guī)〔2023〕26號）和《南寧市醫(yī)療保障局等七部門關(guān)于印發(fā)<南寧市長期護(hù)理保險實(shí)施細(xì)則>的通知》（南醫(yī)保規(guī)〔2024〕2號），結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。

第二條??本辦法所稱南寧市長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)過南寧市長護(hù)險委托經(jīng)辦服務(wù)采購項目招標(biāo)確定，簽訂南寧市長期護(hù)理保險委托經(jīng)辦服務(wù)采購合同（含相關(guān)補(bǔ)充協(xié)議，以下簡稱合同）的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。

第三條??南寧市醫(yī)療保障部門按照政府采購有關(guān)規(guī)定，通過公開招標(biāo)方式委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦長護(hù)險相關(guān)業(yè)務(wù)，按規(guī)定提供長護(hù)險政策宣傳、政策咨詢、協(xié)助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、組織失能等級評估、費(fèi)用初審、組織培訓(xùn)、協(xié)助稽核調(diào)查、服務(wù)監(jiān)管、信息系統(tǒng)建設(shè)及維護(hù)等經(jīng)辦服務(wù)。

第四條??南寧市長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)數(shù)量遵循服務(wù)能力與服務(wù)需求相適應(yīng)的原則?，F(xiàn)階段，根據(jù)我市職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)，按照約1:450000的比例確定。隨著保障范圍的擴(kuò)大，南寧市醫(yī)療保障局根據(jù)保險覆蓋人數(shù)、承辦機(jī)構(gòu)服務(wù)能力等實(shí)際動態(tài)調(diào)整。

第五條??參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)依法成立且具有健康保險經(jīng)營資質(zhì)，并在本市設(shè)有分支機(jī)構(gòu)。鼓勵同一保險集團(tuán)公司整合資源參與長護(hù)險經(jīng)辦業(yè)務(wù)。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)簽訂有效期限不超過三年的合同，明確雙方權(quán)利和義務(wù)。

第六條??根據(jù)行政區(qū)域地理布局，結(jié)合參保人員及失能人員分布情況，劃分為若干個承辦片區(qū)。

長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)根據(jù)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，在全市建立1個綜合服務(wù)中心，負(fù)責(zé)政策咨詢和培訓(xùn)、受理投訴舉報、滿意度調(diào)查、編寫技術(shù)規(guī)范和系統(tǒng)需求等；派駐柜面崗位與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合署辦公，并根據(jù)服務(wù)需求在每個片區(qū)設(shè)立1個服務(wù)中心。

市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)，根據(jù)工作需要，合理配置經(jīng)辦力量，科學(xué)設(shè)置服務(wù)崗位，并統(tǒng)一規(guī)范服務(wù)場所設(shè)置和經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程。

第七條　長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定開展以下工作：

（一）做好長護(hù)險政策宣傳及咨詢服務(wù)；

（二）協(xié)助公開遴選長護(hù)險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核、結(jié)算與支付；按要求做好對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督；

（三）受理失能評估（含爭議復(fù)評）申請，按規(guī)定組織評估員和評估專家實(shí)施評估；

（四）負(fù)責(zé)組織對評估員及評估專家的培訓(xùn)、做好對護(hù)理服務(wù)人員的培訓(xùn)與指導(dǎo)，按要求做好對定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、享受長護(hù)險待遇人員的稽核調(diào)查；

（五）根據(jù)南寧市長護(hù)險經(jīng)辦工作需要，建立滿足長護(hù)險待遇申請、失能評估、待遇支付、服務(wù)監(jiān)督、費(fèi)用審核等全過程的信息化管理；在市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的授權(quán)、指導(dǎo)下按要求使用全市統(tǒng)一的長護(hù)險信息系統(tǒng)，確保信息上傳、錄入正確，業(yè)務(wù)流程無誤；委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)信息安全及業(yè)務(wù)檔案管理，控制信息使用范圍，不得用于商業(yè)用途，防止外泄和濫用，切實(shí)保障參保人員信息安全。

（六）定期進(jìn)行運(yùn)行分析、風(fēng)險評估、風(fēng)險預(yù)測，對業(yè)務(wù)運(yùn)行過程中出現(xiàn)的問題和風(fēng)險進(jìn)行分析匯總并從專業(yè)角度提出合理化意見，提交運(yùn)行報告；

（七）政策規(guī)定其他需要委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的業(yè)務(wù)。

第八條??綜合考慮服務(wù)人口、機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本、工作績效等因素，長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)不高于當(dāng)年所承辦片區(qū)的長護(hù)險實(shí)際征繳保費(fèi)總額的5%，具體經(jīng)過公開招標(biāo)采購后確定；當(dāng)年長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)提取金額以合同最終約定及根據(jù)年度考核結(jié)果確定的撥付比例為準(zhǔn)。

第九條 ?長護(hù)險經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用于長護(hù)險信息系統(tǒng)維護(hù)管理成本、辦公場所及辦公設(shè)備成本、人力成本、失能評估費(fèi)、宣傳培訓(xùn)、案件調(diào)查的交通成本等費(fèi)用。

長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)的使用，建立長護(hù)險經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)的收支管理制度，做到年初有預(yù)計支出方向，每季度末對實(shí)際支出與預(yù)計支出情況進(jìn)行對比分析，保證長護(hù)險經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)收支基本平衡，?？顚Ｓ?，單獨(dú)核算，不與其他資金混用。

除長護(hù)險基金撥付的長護(hù)險經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)以外的其他資金，由各承辦機(jī)構(gòu)自行管理，不得計入長護(hù)險經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用，不納入長護(hù)險經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)收支管理。

第十條　長期護(hù)理保險基金管理參照現(xiàn)行社會保險基金有關(guān)管理制度執(zhí)行。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合業(yè)務(wù)需求，對經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)實(shí)行預(yù)付制管理，年度預(yù)付金基數(shù)以不高于長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)中標(biāo)金額，每季度分別按照年度預(yù)付基數(shù)25%的標(biāo)準(zhǔn)撥付給長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)。

第十一條　市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)留一定比例委托經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)作為服務(wù)質(zhì)量保證金，于年終考核后結(jié)算，具體預(yù)留比例在合同中約定；依據(jù)年度考核結(jié)果確定全年經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)的撥付比例，并結(jié)合年度經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)預(yù)付情況進(jìn)行清算。長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)考核清算辦法由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

第十二條??長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)有下列情形之一，經(jīng)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查情況屬實(shí)的，向南寧市醫(yī)療保障局報告，按約定解除合同并向社會進(jìn)行公示，不予支付長護(hù)險委托經(jīng)辦業(yè)務(wù)剩余服務(wù)期對應(yīng)的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)并追回違規(guī)費(fèi)用，由相關(guān)長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)按長護(hù)險委托經(jīng)辦業(yè)務(wù)剩余服務(wù)期對應(yīng)的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用予以賠償；違約行為涉及行政處罰的，由相關(guān)行政部門依法處理；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任：

（一）套取、騙取長期護(hù)理保險基金的；

（二）泄露參保人員個人信息或?qū)⒈Ｈ藛T個人信息用于其他用途，造成較大社會影響的；

（三）其它嚴(yán)重違反國家、自治區(qū)及南寧市長護(hù)險制度各項政策有關(guān)規(guī)定的情形。

第十三條??市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立相關(guān)制度和機(jī)制，加強(qiáng)對長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)績效評價、考核激勵和風(fēng)險防范。

第十四條??長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立運(yùn)行分析、日常巡查、投訴舉報等制度，對定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)、失能評定機(jī)構(gòu)核查要實(shí)現(xiàn)100%覆蓋，對達(dá)到重度失能標(biāo)準(zhǔn)的參保人員抽查比例不低于10%。通過信息技術(shù)、抽查隨訪、滿意度調(diào)查等手段，加大對服務(wù)機(jī)構(gòu)及其人員跟蹤管理，加強(qiáng)協(xié)議履行情況管理；監(jiān)督管理績效納入委托經(jīng)辦考核事項。

第十五條??本辦法自2024年5月1日起施行，有效期5年。如國家、自治區(qū)政策調(diào)整，由南寧市醫(yī)療保障局會同南寧市財政局另行制定。