經(jīng)濟(jì)困難失能老年人集中照護(hù)服務(wù)三方協(xié)議書

甲方（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）：                    （以下簡(jiǎn)稱甲方）

乙方（入住老年人）：                   （以下簡(jiǎn)稱乙方）

乙方監(jiān)護(hù)人：

（乙方監(jiān)護(hù)人為自然人）姓名:        （乙方監(jiān)護(hù)人為單位）單位名稱

丙方（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道）：                  （以下簡(jiǎn)稱丙方）

根據(jù)《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》(中華人民共和國(guó)民政部令第 66 號(hào))《湖南省民政廳 湖南省財(cái)政廳關(guān)于做好經(jīng)濟(jì)困難失能老年人集中照護(hù)服務(wù)工作的通知》（湘民發(fā)〔2024〕13 號(hào)）等法規(guī)和文件通知要求，為切實(shí)做好經(jīng)濟(jì)困難失能老年人集中照護(hù)服務(wù)工作，維護(hù)服務(wù)對(duì)象合法權(quán)益，經(jīng)甲、乙、丙三方協(xié)商，就乙方入住甲方事宜，簽訂如下協(xié)議：

一、甲方的權(quán)利和義務(wù)

1.乙方為經(jīng)濟(jì)困難失能老年人，甲方為乙方按全失能標(biāo)準(zhǔn)提供基本生活條件、日常照料等基本生活保障，保障乙方生活環(huán)境舒適、潔凈。

2. 甲方應(yīng)健全完善管理制度，統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，為接收乙方創(chuàng)造良好的管理?xiàng)l件，為乙方提供相應(yīng)服務(wù)。經(jīng)乙方本人或 監(jiān)護(hù)人申請(qǐng)，縣民政局進(jìn)行老年人能力評(píng)估，乙方護(hù)理等級(jí)為全失能等級(jí)。

3.對(duì)乙方實(shí)行試住一個(gè)月制度，凡不適應(yīng)新的生活環(huán)境，要求回原居住地的，經(jīng)甲方勸導(dǎo)無(wú)效或不能遵守甲方規(guī)章制度，嚴(yán) 重影響甲方正常工作秩序或其他供養(yǎng)對(duì)象正常生活的，甲方有權(quán) 解除協(xié)議，并通知乙方監(jiān)護(hù)人及時(shí)接回原居住地供養(yǎng)。

4. 甲方按照《湖南省民政廳 湖南省財(cái)政廳關(guān)于做好經(jīng)濟(jì)困 難失能老年人集中照護(hù)服務(wù)工作的通知》（湘民發(fā)〔2024〕13 號(hào)） 文件第三條規(guī)定原則收取照護(hù)費(fèi)。

5. 甲方不接收精神病、傳染性疾病患者。

6.乙方在入住期間患重大疾病，應(yīng)及時(shí)通知監(jiān)護(hù)人。 

7. 甲方根據(jù)乙方入住時(shí)的身體狀況建立健康檔案。

8.出現(xiàn)下列情形， 甲方有權(quán)要求乙方辦理退住手續(xù)：

①因乙方重新有了照護(hù)人，或通過(guò)照護(hù)身體狀況好轉(zhuǎn)，不能被認(rèn)定為全失能的；

②因乙方患嚴(yán)重傳染病或者其他重大疾病無(wú)法在甲方集中供養(yǎng)的；

③因乙方不遵守甲方制定的規(guī)章制度、打架斗毆的；

④入住后經(jīng) 3 次調(diào)房，仍不適應(yīng)集中照護(hù)，甲方解除本協(xié)議的；

⑤其它原因不宜繼續(xù)在甲方集中照護(hù)的。

出現(xiàn)第①情形的，退出集中照護(hù)，但仍可作為寄養(yǎng)人員協(xié)議入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；出現(xiàn)第②情形的，由監(jiān)護(hù)人送醫(yī)院治療；出現(xiàn)第 ③、④、⑤情形的，應(yīng)由乙方監(jiān)護(hù)人接回， 自行安排供養(yǎng)、或者 送其他機(jī)構(gòu)供養(yǎng)、或者委托他人供養(yǎng)。

9.發(fā)現(xiàn)老人經(jīng)濟(jì)、身體狀況發(fā)生變化可能導(dǎo)致不再符合經(jīng)濟(jì)困難老年人集中照護(hù)救助條件或者引起救助金額調(diào)整的，甲方應(yīng) 主動(dòng)告知或書面報(bào)告縣民政局。

10.乙方或監(jiān)護(hù)人未及時(shí)繳納照護(hù)費(fèi)的， 甲方不開(kāi)具收費(fèi)單據(jù)， 同時(shí)， 甲方應(yīng)主動(dòng)將此情況上報(bào)縣民政局。

11.乙方患病治療， 甲方應(yīng)當(dāng)通知其監(jiān)護(hù)人及時(shí)繳納醫(yī)療費(fèi)用，并承擔(dān)醫(yī)保報(bào)銷后的自負(fù)費(fèi)用，經(jīng)三次通知，乙方監(jiān)護(hù)人未能回復(fù)并落實(shí)費(fèi)用，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，向丙方報(bào)告，同時(shí)報(bào)縣民政局備案，由乙方監(jiān)護(hù)人接回，自行安排供養(yǎng)、或者送其他機(jī)構(gòu)供養(yǎng)、或者委托他人供養(yǎng)。

12. 甲方不得自行或幫助乙方采取“套補(bǔ)騙補(bǔ) ”、“虛報(bào)冒領(lǐng) ” 等方式取得救助金。

13. 甲方應(yīng)強(qiáng)化安全管理，從嚴(yán)從實(shí)落實(shí)好安全生產(chǎn)工作的各項(xiàng)要求，盡安全管理責(zé)任主體職責(zé)。

14. 自覺(jué)接受縣民政局及其他職能部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）等督導(dǎo)檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。

二、乙方的權(quán)利和義務(wù)

（一）入住老年人的權(quán)利和義務(wù)

1.提交入住甲方的書面申請(qǐng)、一周內(nèi)經(jīng)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體檢的體檢表，與甲方簽訂集中照護(hù)協(xié)議，享有由甲方提供相應(yīng)集中照護(hù)服務(wù)的權(quán)利，享有參與甲方民主管理的權(quán)利，并有退住的自由。

2.要求甲方提供照護(hù)清單內(nèi)的服務(wù)，甲方未按協(xié)議（服務(wù)清單的具體內(nèi)容，由甲方與乙方或監(jiān)護(hù)人另行簽訂）要求提供服務(wù)的，乙方有向相關(guān)部門投訴、舉報(bào)的權(quán)利。

3.遵守院內(nèi)各項(xiàng)規(guī)章制度，外出應(yīng)當(dāng)請(qǐng)假、外出回院應(yīng)當(dāng)及時(shí)銷假。

4.講文明禮貌，不打人罵人，不說(shuō)粗話臟話，自覺(jué)遵守公共 道德。講團(tuán)結(jié)互助，自覺(jué)遵守作息時(shí)間，不得影響他人生活。講 究清潔衛(wèi)生，不隨地吐痰，不亂丟雜物，不亂倒污水，不隨地大 小便，共同維護(hù)居住環(huán)境。

5.維護(hù)集體榮譽(yù)，不做有損甲方形象的事，不說(shuō)有損甲方聲譽(yù)的話。愛(ài)護(hù)甲方財(cái)產(chǎn)，愛(ài)惜公共財(cái)物。

6.閑雜物品不得帶入甲方院內(nèi)，貴重物品可交甲方工作人員代為保管，凡自己保管發(fā)生丟失責(zé)任自負(fù)。

7.為確保安全，乙方不得擅自在房間內(nèi)安裝其它設(shè)備或改變電源線路，不得擅自在房間內(nèi)生火煮飯和取暖。

8.患突發(fā)性疾病應(yīng)服從甲方安排。 9.在外欠款自行承擔(dān)。

（二）監(jiān)護(hù)人的權(quán)利和義務(wù)

1.有探視乙方的權(quán)利和義務(wù)，與甲方保持溝通聯(lián)絡(luò)，協(xié)助甲方滿足乙方的各項(xiàng)合理需求；家庭地址、聯(lián)系方式變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知甲方；否則， 由此引起的一切后果由其自行承擔(dān)。

2.進(jìn)入甲方院內(nèi)留宿、用餐和為乙方選餐應(yīng)事先報(bào)告甲方， 征得甲方同意。

3.監(jiān)護(hù)人定期提供乙方日常所需的藥品、日常用品和生活用品（如：衣服、尿不濕等）。

4.如帶乙方外出，要親自陪同照顧，外出期間的一切風(fēng)險(xiǎn)與事故， 由乙方自行承擔(dān)， 甲方對(duì)此不承擔(dān)任何責(zé)任。

5.乙方去世，其監(jiān)護(hù)人接到甲方通知后，應(yīng)迅速到場(chǎng)妥善處理安葬事宜。

6.乙方不能適應(yīng)甲方的生活環(huán)境，或不能按照甲方規(guī)章制度約束自己，嚴(yán)重影響甲方正常工作、生活秩序的，由甲方通知乙 方監(jiān)護(hù)人及時(shí)接回原居住地供養(yǎng)。

7.協(xié)助做好乙方的思想工作，妥善安排乙方自愿退住或被甲方退回后的生活。

8.乙方去世后由其監(jiān)護(hù)人安葬，并承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。

9.本協(xié)議簽訂后，乙方要及時(shí)、主動(dòng)向甲方繳納照護(hù)費(fèi)，并在入住一個(gè)月后的每月 10 日之前將上月的繳費(fèi)憑證送到縣民政局養(yǎng)老服務(wù)股，作為救助資金發(fā)放的依據(jù)。

10.嚴(yán)格按照《湖南省醫(yī)療救助辦法》（湘政辦發(fā)〔2021〕62 號(hào)）的規(guī)定，承擔(dān)乙方住院醫(yī)療、門診醫(yī)療等費(fèi)用報(bào)銷后的自費(fèi)部分，不得以任何理由推脫責(zé)任，不得以此為由上訪、纏訪、鬧訪。

11.因乙方原因， 甲方解除本協(xié)議的，監(jiān)護(hù)人要及時(shí)接回，自行安排供養(yǎng)、或者送其他機(jī)構(gòu)供養(yǎng)、或者委托他人供養(yǎng)。

12.乙方在甲方照護(hù)期間發(fā)生意外事故，經(jīng)調(diào)查、核實(shí)、鑒定，甲方無(wú)責(zé)任或僅承擔(dān)次要責(zé)任的，乙方監(jiān)護(hù)人不得以此為由圍堵甲方工作場(chǎng)所、干擾甲方正常工作，不得違反法律規(guī)定索取 高額賠償。

三、丙方的權(quán)利和義務(wù)

1.丙方全程跟進(jìn)、監(jiān)督本協(xié)議的履行，有權(quán)不定期對(duì)甲方的集中照護(hù)工作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，督促甲方及時(shí)進(jìn)行整 改。

2.有權(quán)督促乙方及其監(jiān)護(hù)人及時(shí)按月向 甲方繳納乙方集中照護(hù)期間的照護(hù)費(fèi)和因病住院所產(chǎn)生的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用。

3.主動(dòng)協(xié)調(diào)處理集中照護(hù)期間甲乙雙方出現(xiàn)的矛盾糾紛，屬 于乙方或其監(jiān)護(hù)人應(yīng)該承擔(dān)而不愿意承擔(dān)責(zé)任的，做好乙方及其監(jiān)護(hù)人的工作。

4.對(duì)乙方監(jiān)護(hù)人拒不履行監(jiān)護(hù)責(zé)任的，有權(quán)根據(jù)《老年人權(quán)益保障法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的移交相關(guān)部門追究法律責(zé)任。

四、協(xié)議期限

本協(xié)議有效期從        年      月      日起至       年   月       日止。

五、違約責(zé)任

1.因甲方及其工作人員的過(guò)錯(cuò)，損害乙方人身或財(cái)產(chǎn)權(quán)利的， 由甲方承擔(dān)賠償責(zé)任。

2.乙方違反甲方制定的規(guī)章制度，造成自身傷害的，由乙方 自行承擔(dān)責(zé)任；乙方因此給其他老人或服務(wù)人員造成傷害的，由 乙方及其監(jiān)護(hù)人承擔(dān)連帶責(zé)任。

3.乙方由于不可抗力受到傷害， 甲方免除責(zé)任。

 六、其他

1. 甲方規(guī)定的入住須知及規(guī)章制度為本協(xié)議不可分割的部 分，與本協(xié)議有同等效力。

2.未盡事宜，三方另行協(xié)商解決；若達(dá)成補(bǔ)充協(xié)議，與本協(xié)議有同等法律效力。

3.本協(xié)議自各方當(dāng)事人簽字或蓋章后生效，共同遵守。

4.本協(xié)議一式四份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，縣民政局備案一份。

其他約定： _______________________________________________________________________________________                                    

甲方（單位蓋章）： 法定代表人簽字：

地址：                               電話：

乙方簽字（或按手?。?nbsp;        年齡：    性別：

地址：                         身份證號(hào)碼： 監(jiān)護(hù)人（分自然人與單位）：

自然人姓名簽字：        與入住人的關(guān)系：

聯(lián)系電話：

單位名稱（單位蓋章）： 法定代表人簽字：

聯(lián)系電話：

丙方單位名稱（單位公章）： 法定代表人簽字：

聯(lián)系電話：

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