江西省地方標(biāo)準(zhǔn)

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)檔案技術(shù)規(guī)范

前言

1 范圍

2 規(guī)范性引用文件

3 術(shù)語和定義

4 基本要求

5 內(nèi)容要求

6 記錄要求

7 建檔、歸檔與保管要求

8 利用要求

9 質(zhì)量管理要求

附錄A（資料性附錄）入院登記表

附錄B（資料性附錄）房間物品登記表

附錄C（資料性附錄）護(hù)理記錄

附錄D（資料性附錄）食品/藥品檢查記錄

附錄E（資料性附錄）委托服務(wù)記錄

附錄F（資料性附錄）日常健康記錄

附錄G（資料性附錄）心理咨詢記錄

附錄H（資料性附錄）康復(fù)記錄

附錄I（資料性附錄）臨終關(guān)懷記錄

附錄J（資料性附錄）離院小結(jié)表

附錄K（資料性附錄）居家上門服務(wù)記錄

附錄L（資料性附錄）服務(wù)檔案首頁

前 言

本文件按GB/T 1.1-2020給出的規(guī)則起草。

請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由江西省民政廳提出并歸口。

本文件主要起草單位：江西省民政廳、九江市社會(huì)福利院。本文件主要起草人：陳君、李青、殷娟、周蘭芳、黃麗君。

1  范圍

本規(guī)范規(guī)定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)檔案內(nèi)容、記錄、歸檔與利用要求。本規(guī)范適用于江西省行政區(qū)域內(nèi)所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

2  規(guī)范性引用文件

下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

GB/T 18894  電子文件歸檔與電子檔案管理規(guī)范

GB/T 29353  養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本規(guī)范

GB 38600  養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范

GB/T 35796  養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范

GB/T 37276 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級(jí)劃分與評(píng)定

MZ/T 039  老年人能力評(píng)估

MZ/T 168  養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康服務(wù)檔案管理規(guī)范

MZ/T 184  機(jī)構(gòu)營養(yǎng)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)

GF-2016-2001  養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法（中華人民共和國民政部令第66號(hào)）

江西省公辦養(yǎng)老院入住評(píng)估輪候管理辦法（試行）（贛民字【2020】56號(hào)）

3  術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

老年人服務(wù)檔案 old people service record

入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人在日常生活照料和就醫(yī)等活動(dòng)過程中形成的具有保存價(jià)值的文字、圖表及聲像等不同形式的歷史記錄。

3.2

健康檔案 health record

對(duì)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人在日常就醫(yī)等活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表及影像等資料的總和。（引自MZ/T 168—2021）

3.3

醫(yī)務(wù)人員 medical personnel

經(jīng)過考核和衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)和承認(rèn)，取得相應(yīng)資格及執(zhí)業(yè)證書的各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員。

4 基本要求

4.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)建立老年人服務(wù)檔案管理制度。

4.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)老年人服務(wù)檔案信息安全工作，不得泄露老年人服務(wù)檔案信息。

4.3 老年人服務(wù)檔案應(yīng)編號(hào)，按“一人一檔一號(hào)”的原則建檔。檔案號(hào)應(yīng)遵照“行政區(qū)域代碼+養(yǎng)老機(jī)構(gòu)編碼+老年人身份證號(hào)碼"的規(guī)則編制。（例：南昌市東湖區(qū)社會(huì)福利院王XX老人，檔案號(hào)應(yīng)為360102--0001-36010219000111111)

4.4 老年人服務(wù)檔案中需要簽名時(shí)，應(yīng)由本人親筆簽署。老年人沒有能力簽署的，可以由監(jiān)護(hù)人簽署。

4.5 老年人服務(wù)檔案建檔率應(yīng)達(dá)到100%。

4.6 檔案管理人員應(yīng)具備與崗位要求相適應(yīng)的能力。

5 內(nèi)容要求

5.1 檔案類型

按照服務(wù)內(nèi)容和性質(zhì)的不同，老年人服務(wù)檔案宜分為生活照料檔案和健康檔案兩部分。

5.2 生活照料檔案

5.2.1 生活照料檔案包括：入院登記表、房間物品登記表、試住觀察記錄、入住合同、護(hù)理記錄、食品/藥品檢查記錄、交接班記錄、委托服務(wù)記錄、臨終關(guān)懷記錄、居家上門服務(wù)記錄及其他相關(guān)記錄。

5.2.2 入院登記表內(nèi)容包括：老年人姓名、性別、出生年月、政治面貌、家庭住址、身份證號(hào)、戶籍地、戶籍地居委會(huì)名稱、照片、監(jiān)護(hù)人信息、擔(dān)保人信息、聯(lián)系人信息、入住原因、體檢小結(jié)、服務(wù)級(jí)別、領(lǐng)導(dǎo)報(bào)備等，見附錄A。

5.2.3 房間物品登記表包括：房間號(hào)、床號(hào)、入住日期、物品清單、物品完好程度、登記人簽字、確認(rèn)人簽字等，見附錄B。

5.2.4 試住觀察記錄內(nèi)容包括：日期、一般健康狀況、生活習(xí)慣、心理狀況、慢性病管理、健康問題、康復(fù)問題、管理計(jì)劃、適應(yīng)情況、治療效果、轉(zhuǎn)診情況等。5.2.5 入住合同按GF-2016-2001 規(guī)定執(zhí)行。

5.2.6 護(hù)理記錄內(nèi)容包括：姓名、房間、床號(hào)、意識(shí)、清潔起居、飲食、服藥、便溺、異常情況及處置措施及護(hù)理員簽名等。

5.2.7 食品/藥品檢查記錄應(yīng)符合GB 38600規(guī)定。

5.2.8 交接班記錄內(nèi)容包括日期、飲食、睡眠、用藥、排泄、健康狀況、精神狀態(tài)、異常表現(xiàn)及簽名等。

5.2.9 委托服務(wù)記錄包括日期、委托人姓名、委托事項(xiàng)、辦理結(jié)果、錢/物交割情況及交接班人員簽名等。

5.2.10 臨終關(guān)懷記錄包括老年人姓名、性別、年齡、入住時(shí)間、床號(hào)、離世時(shí)間、入住時(shí)基本情況、臨終情況、臨終關(guān)懷措施、老年人遺言及護(hù)理人員簽名等。

5.2.11 居家上門服務(wù)記錄包括老年人姓名、服務(wù)時(shí)間、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)結(jié)果、護(hù)理人員簽名、老年人或監(jiān)護(hù)人簽名等。

5.3  健康檔案

5.3.1 健康檔案應(yīng)符合MZ/T168規(guī)定，此外還應(yīng)包括：入院健康資料、風(fēng)險(xiǎn)告知書、老年人能力評(píng)估、日常健康記錄、藥品管理協(xié)議、心理咨詢記錄、康復(fù)記錄、離院小結(jié)等。

5.3.2 入院健康資料應(yīng)符合《江西省公辦養(yǎng)老院入住評(píng)估輪候管理辦法（試行）》規(guī)定。

5.3.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在接受老年人入住前，就老年人可能遭遇的意外和風(fēng)險(xiǎn)，向老年人及監(jiān)護(hù)人進(jìn)行書面告知，并由監(jiān)護(hù)人簽字。

5.3.4 老年人能力評(píng)估應(yīng)符合MZ/T 039相關(guān)規(guī)定。

5.3.5 日常健康記錄內(nèi)容包括：日期、健康狀況、心理狀況、治療/用藥情況及老年人或監(jiān)護(hù)人告知事項(xiàng)等。

5.3.6 營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)和監(jiān)測報(bào)告應(yīng)符合MZ/T 184規(guī)定。

5.3.7 藥品管理協(xié)議應(yīng)符合GB 38600規(guī)定。

5.3.8 心理咨詢記錄包括咨詢時(shí)間、老年人姓名、性別、年齡、咨詢問題、問題分析、咨詢回復(fù)、咨詢效果及咨詢師簽名等。

5.3.9 康復(fù)記錄包括日期、老年人姓名、性別、年齡、檔案號(hào)、主要問題、康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)計(jì)劃、復(fù)診計(jì)劃及康復(fù)師簽名等。

5.3.10 離院小結(jié)內(nèi)容包括老年人姓名、性別、年齡、檔案號(hào)、離院時(shí)間、老年人入住時(shí)段、護(hù)理等級(jí)變更情況、入住期間住院治療情況，離院事由、離院時(shí)老年人情況、老年人或監(jiān)護(hù)人簽名、醫(yī)護(hù)人員簽名等。

6 記錄要求

6.1 入院健康資料由老年人提出入院申請之時(shí)提供；入院登記表、房間物品登記表、試住觀察記錄、入住合同、護(hù)理記錄、食品/藥品檢查記錄、交接班記錄、委托服務(wù)記錄、臨終關(guān)懷記錄、居家上門服各記錄應(yīng)由護(hù)理人員記錄：入院健康資料、風(fēng)險(xiǎn)告知書、老年人能力評(píng)估、日常健康記錄、藥品管理協(xié)議、康復(fù)記錄、離院小結(jié)應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員記錄；心理咨詢記錄由心理咨詢師、醫(yī)務(wù)人員或社會(huì)工作師記錄。

6.2 入院登記表、風(fēng)險(xiǎn)告知書、房間物品登記表應(yīng)在老年人入住8小時(shí)內(nèi)填寫完成。

6.3 試住觀察記錄應(yīng)在老年人入住當(dāng)天開始填寫，每天至少記錄一次，觀察期不少于7天。

6.4 試住觀察期滿，且經(jīng)過入院評(píng)估后，簽訂入住合同。

6.5 護(hù)理記錄在老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)當(dāng)天起填寫，每天至少記錄一次。參見附錄C。

6.6 每周至少檢查一次老年人自帶的食品、藥品是否存在過期、變質(zhì)等情況，及時(shí)處理過期變質(zhì)食品、藥品，并進(jìn)行記錄。參見附錄D。

6.7 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)受老年人或相關(guān)第三方辦理托付事項(xiàng)，應(yīng)填寫委托服務(wù)記錄，并由雙方簽字。參見附錄E。

6.8 試住觀察期滿后，對(duì)老年人能力進(jìn)行入院評(píng)估，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)按MZ/T 039執(zhí)行。持續(xù)評(píng)估由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)規(guī)定和需要開展。

6.9 自老年人入住當(dāng)天起，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行日常健康記錄，每天至少記錄一次。參見附錄F。

6.10 營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)和監(jiān)測報(bào)告的記錄按照MZ/T 184相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

6.11  老年人需要長期服藥且監(jiān)護(hù)人委托養(yǎng)老機(jī)構(gòu)代為管理的，應(yīng)簽訂藥品管理協(xié)議。

6.12 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為有需要的老年人提供心理/精神支持，應(yīng)填寫心理咨詢記錄。參見附錄G。

6.13 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為有需要的老年人提供康復(fù)服務(wù)，應(yīng)填寫康復(fù)記錄。參見附錄H。

6.14 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供臨終關(guān)懷服務(wù)的，應(yīng)做好記錄。參見附錄I。

6.15 老年人離院24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)出具離院小結(jié)。參見附錄J。

6.16 提供居家上門服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，應(yīng)在服務(wù)結(jié)束后及時(shí)做好記錄。參見附錄K。

6.17 老年人服務(wù)檔案記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，易于識(shí)別，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。應(yīng)使用藍(lán)黑或黑色水筆。

6.18 老年人服務(wù)檔案內(nèi)容書寫出現(xiàn)錯(cuò)別字，應(yīng)用橫線劃去，但要保留原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原記錄。

6.19 老年人服務(wù)檔案內(nèi)容應(yīng)使用規(guī)范的漢語文字書寫文本，使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

7 建檔、歸檔與保管要求

7.1 建檔

7.1.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)GB/T 37276相關(guān)規(guī)定建檔。

7.1.2 老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或接受居家上門服務(wù)當(dāng)天起，檔案管理部門即應(yīng)為老年人建檔，并填寫老年人服務(wù)檔案首頁，見附錄L。

7.1.3 同一老年人在同一養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多次入住，應(yīng)使用同一檔案號(hào)。

7.1.4 檔案號(hào)應(yīng)當(dāng)能唯一標(biāo)識(shí)任一紙質(zhì)檔案或電子檔案。

7.1.5 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)宜建立電子檔案，電子檔案應(yīng)符合GB/T 18894要求。

7.1.6 電子檔案應(yīng)當(dāng)真實(shí)、可靠、完整、可用，內(nèi)容應(yīng)與紙質(zhì)檔案同步、一致。7.1.7 電子檔案及文件的命名，應(yīng)當(dāng)具有唯一性，方便檢索和調(diào)提。

7.2 歸檔

7.2.1 老年人離院3個(gè)工作日內(nèi)，應(yīng)對(duì)老年人服務(wù)檔案材料進(jìn)行整理并移交檔案管理人員。檔案管理人員應(yīng)對(duì)老年人服務(wù)檔案材料進(jìn)行檢查，核對(duì)無誤后歸檔，并根據(jù)檔案內(nèi)容編制目錄。

7.2.2 除老年人身份證明（身份證、戶口簿、護(hù)照等）以外，所有歸檔材料均應(yīng)為原件。

7.2.3 護(hù)理記錄和日常健康記錄在歸檔時(shí)，僅需選擇其中有異常情況或重要事項(xiàng)的部分歸檔即可。

7.2.4 電子檔案與紙質(zhì)檔案應(yīng)一并歸檔。

7.2.5 老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)期間出現(xiàn)意外傷害、突發(fā)急重癥及其它意外情況的，應(yīng)留存影像資料，視同檔案內(nèi)容進(jìn)行歸檔。影像資料原則上保存期限不少于一年。

7.2.6 除影像資料外，老年人服務(wù)檔案保存時(shí)間應(yīng)自老年人最后一次離院之日起不少于30年。

7.3  保管

7.3.1 未歸檔的老年人服務(wù)檔案，按"誰記錄、誰保管"的原則進(jìn)行保管。已完成歸檔的老年人服務(wù)檔案，由檔案管理部門或?qū)ｉT負(fù)責(zé)檔案管理的人員保管。

7.3.2 老年人服務(wù)檔案應(yīng)使用無酸紙檔案盒盛裝。

7.3.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置專門場所用于檔案保管，場所應(yīng)具備避光、防水、防潮、防高溫等條件且配備氣體滅火設(shè)施設(shè)備。

7.3.4 老年人服務(wù)檔案應(yīng)按檔案號(hào)順序存放。

8  利用要求

8.1 借閱

8.1.1 老年人服務(wù)檔案應(yīng)在檔案管理人員完成歸檔后方可借閱。

8.1.2 借閱檔案時(shí)，應(yīng)履行必要手續(xù)，防止檔案遺失、泄密等，并按規(guī)定期限歸還。

8.1.3 借閱人不得對(duì)借閱的檔案進(jìn)行涂改、轉(zhuǎn)借、拆分、損毀、復(fù)印。

8.2 復(fù)印

8.2.1 僅檔案管理人員在履行審批登記手續(xù)后，可以對(duì)老年人服務(wù)檔案進(jìn)行復(fù)印。8.2.2 復(fù)印的老年人服務(wù)檔案內(nèi)容，應(yīng)加蓋養(yǎng)老機(jī)構(gòu)印章。

9 質(zhì)量管理要求

9.1 檔案管理人員應(yīng)在檔案接收之前，以及借閱、復(fù)印之后，對(duì)檔案內(nèi)容進(jìn)行檢查。

9.2 檔案管理部門應(yīng)定期對(duì)老年人服務(wù)檔案保存情況進(jìn)行檢查。

9.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)持續(xù)對(duì)老年人服務(wù)檔案的質(zhì)量和管理進(jìn)行改進(jìn)。

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