關(guān)于開展安寧療護住院醫(yī)療費用包干結(jié)算試點工作的通知?

長醫(yī)保發(fā)〔2022〕2號

各區(qū)縣（市）醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康局，市醫(yī)療保障事務(wù)中心，各定點醫(yī)療機構(gòu)：

為全面貫徹落實中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）精神，充分發(fā)揮長沙市作為全國第二批安寧療護試點城市的示范作用，探索安寧療護住院費用醫(yī)保支付方式改革，建立科學(xué)的醫(yī)?；鹬Ц堕L效機制，決定在全市開展安寧療護住院醫(yī)療費用包干結(jié)算試點工作?，F(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

一、費用范圍

安寧療護是指為疾病終末期患者在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷等服務(wù)，控制痛苦和不適癥狀，提高生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴地離世。

納入包干結(jié)算試點的安寧療護住院醫(yī)療費用是指長沙市醫(yī)療保障安寧療護定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)療機構(gòu)）為癌癥晚期無法治愈、病情不斷惡化的參保患者，提供臨終關(guān)懷等醫(yī)療服務(wù)（主要包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護，心理、精神及社會支持等臨床醫(yī)療保守治療和護理等）的費用。

二、試點申請

（一）資質(zhì)要求。符合長沙市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)條件；達到《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)安寧療護中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕7號）規(guī)定的基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、取得安寧療護資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)和獨立安寧療護中心。

（二）申請程序。符合資質(zhì)要求的醫(yī)療機構(gòu)填寫《長沙市安寧療護定點醫(yī)療機構(gòu)申請表》（附件1）向長沙市醫(yī)療保障局提交申請材料，經(jīng)評估確認后納入安寧療護定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議管理。

三、臨床準(zhǔn)入與退出

參保患者在醫(yī)療機構(gòu)住院、符合下列臨床準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)確診，由參保人員及近親屬（或監(jiān)護人）確認同意不再接受手術(shù)等創(chuàng)傷性治療及放療、化療、靶向藥物等治愈性治療，同意按照安寧療護實踐指南等要求規(guī)范治療的，經(jīng)簽署知情同意書后準(zhǔn)入安寧療護住院治療，其費用納入安寧療護住院醫(yī)療費用包干結(jié)算；入院后經(jīng)評估達到退出標(biāo)準(zhǔn)的要及時退出。

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)同時具備以下標(biāo)準(zhǔn)：

1.經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)診斷為癌癥晚期、終末期，無治愈希望、病情不斷惡化；

2.生存期預(yù)計≤6月；

3.伴明顯預(yù)后不良因素：有惡性疼痛、呼吸困難、咯血、嚴重惡心嘔吐、嘔血、便血、胸水、腹水、四肢水腫、惡液質(zhì)、腸梗阻、大小便失禁、睡眠或覺醒障礙、譫妄等任一嚴重的軀體癥狀；

4.Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能狀態(tài)評分≤50分，且癌癥患者生存期評價工具評分≥3分（相關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn)詳見附件2、附件3)。

（二）退出標(biāo)準(zhǔn)。退出標(biāo)準(zhǔn)為：Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能狀態(tài)評分＞50分，或患者生存期評價工具評分≤2分。

四、醫(yī)?；鸾Y(jié)算

醫(yī)療機構(gòu)接收安寧療護參保患者須入住安寧療護病區(qū)，醫(yī)?；饘嵭邪创踩召M用包干結(jié)算，參保人員在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的限定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)醫(yī)療費用全部納入醫(yī)保政策范圍內(nèi)管理，不設(shè)起付線，不設(shè)項目自付比例，按病情程度設(shè)置不同的收付費標(biāo)準(zhǔn)；應(yīng)由參?；颊邆€人負擔(dān)部分，以實際發(fā)生的總醫(yī)療費用、安寧療護收費標(biāo)準(zhǔn)兩者較低值為結(jié)算依據(jù)，計算參保個人負擔(dān)部分。安寧療護醫(yī)?；鸢创踩召M用包干結(jié)算后，醫(yī)療機構(gòu)安寧療護病區(qū)年度醫(yī)療費用低于年度住院床日總費用80%的，醫(yī)療保險基金按項目結(jié)算；超出收付費標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。患者具體病情分級標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.重度患者：符合約翰霍普金斯跌倒評估量表（附件4）第一部分的跌倒低風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)或者第二部分評分＞13分，且營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估總評分≥3.0分（附件5）。

2.輕度患者：符合安寧療護住院指征，未達到重度患者標(biāo)準(zhǔn)的其他患者。

根據(jù)上述病情程度醫(yī)?；鸢床煌瑯?biāo)準(zhǔn)支付（詳見附件6）。

五、試點工作管理

（一）強化病情評估。醫(yī)療機構(gòu)收治安寧療護參?；颊吆螅辽倜吭逻M行一次評估，達到退出標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)及時退出。要定期對接受安寧療護的患者進行病情分級評估，根據(jù)病情分級變化及時調(diào)整收付費標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機構(gòu)對符合準(zhǔn)入條件或病情改變分級的參?；颊邞?yīng)及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。

（二）落實規(guī)章制度。醫(yī)療機構(gòu)要制定并落實安寧療護管理制度，執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，落實各項安全管理措施，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。要嚴格執(zhí)行物價管理相關(guān)規(guī)定，不得通過處方外購、院外檢查或門診處方、門診檢查等方式轉(zhuǎn)嫁規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，增加參?；颊哓摀?dān)。

（三）做好結(jié)算支付。醫(yī)療機構(gòu)要加強信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，通過醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)及時傳輸安寧療護結(jié)算實際發(fā)生的全部費用明細及診療數(shù)據(jù)等信息，將普通住院治療的費用和安寧療護結(jié)算的費用分別統(tǒng)計上傳。各級醫(yī)療保障部門及經(jīng)辦機構(gòu)要科學(xué)系統(tǒng)的分析安寧療護醫(yī)療醫(yī)保等有關(guān)數(shù)據(jù)，制定經(jīng)辦規(guī)程，在長沙市醫(yī)療保障行政部門的統(tǒng)一規(guī)劃部署下，及時將符合條件的醫(yī)療機構(gòu)納入安寧療護定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議管理范圍，并加強醫(yī)保結(jié)算、稽核工作，做好醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費用占比等指標(biāo)的績效考核；對未按照本通知要求規(guī)范管理的，結(jié)算費用由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)。

（四）實行動態(tài)調(diào)整。長沙市醫(yī)療保障行政部門會同市財政、局市衛(wèi)生健康委等部門，根據(jù)我市安寧療護試點運行情況，綜合考慮社會經(jīng)濟發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)提供能力，適宜技術(shù)服務(wù)利用，消費價格指數(shù)，醫(yī)藥價格變動，以及醫(yī)?；疬\行測算等情況，對醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進行動態(tài)調(diào)整。

（五）強化宣傳推廣。各級醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康部門和醫(yī)療機構(gòu)要加強安寧療護住院醫(yī)療費用包干結(jié)算政策的宣傳、解讀工作，提高參保人員政策知曉度，引導(dǎo)其合理就醫(yī)、合理治療，不斷提高患者的滿意度和獲得感。

六、本通知自2022年3月1日起施行，有效期兩年。

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附件：?1.長沙市安寧療護定點醫(yī)療機構(gòu)申請表

???2.Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)

???3.癌癥患者生存期評價工具評分

???4.約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險評估量表

???5.營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表

???6.長沙市安寧療護住院醫(yī)療費用包干結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

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長沙市醫(yī)療保障局

長沙市財政局

長沙市衛(wèi)生健康委員會

????????2022年1月27日